INSCRIPCIÓ CASAL ESCOLA RIVO RUBEO

Nom infant (obligatori):

1º Cognom (obligatori):

2º Cognom (obligatori):

Data de naixement (Any-mes-dia) (obligatori):

Curs 2016/2017 (obligatori):

Nº targeta CATSALUT (obligatori)*:
14 caràcters restants

Tipus de via:
Adreça: Número: Pis: Porta: CP:

Email (obligatori): Altre Email:

Familia monoparental?
No

Família nombrosa?
No

IMPORTANT: EN TOT DOS CASOS, CAL ENVIAR PER CORREU ELECTRÒNIC DOCUMENT ACREDITATIU

Nom mare/pare/tutor (obligatori):
Telèfon (obligatori):

Nom mare/pare/tutor:
Telèfon:

Altre telèfon:

Farà Casal o Campus? CasalCampus

Setmanes d'activitat:
Del 3 al 7 de juliolDe l'10 al 14 de juliolDel 17 al 21 de juliolDel 24 al 28 de juliol

Serveis on participarà:
Acollida matinal (8:00 a 9:00)Casal/ Campus (9:00 a 14:00)Menjador (14:00 a 15:30)

NOMÉS en cas que els serveis varien en alguna setmana:

Setmana 1 Acollida matinal (8:00 a 9:00)Casal/ Campus (9:00 a 14:00)Menjador (14:00 a 15:30)

Setmana 2 Acollida matinal (8:00 a 9:00)Casal/ Campus (9:00 a 14:00)Menjador (14:00 a 15:30)

Setmana 3 Acollida matinal (8:00 a 9:00)Casal/ Campus (9:00 a 14:00)Menjador (14:00 a 15:30)

Setmana 4 Acollida matinal (8:00 a 9:00)Casal/ Campus (9:00 a 14:00)Menjador (14:00 a 15:30)

L'infant marxa sol/a?
No

Amb Qui? Nom: DNI:

Dades bancàries (obligatori):
ES 2 4 4 4 4 4 caràcters restants

Informació Sanitària:

Malalties:

Al.lèrgies:

Medicació:

Sap nedar? Quin nivell té?:

Altres observacions:

IMPORTANT: RECORDEU QUE COM A DATA LÍMIT EL PRIMER DIA DEL CASAL DE L'INFANT HEU D'ENTREGAR UNA CÒPIA DE LA TARGETA SANITÀRIA, DEL CARNET DE VACUNACIÓ I DEL DNI D'UN DELS TUTORS LEGALS DE L'INFANT

Informació Pagament del Rebut - Reserva de plaça

Import del rebut (obligatori)

Concepte posat al rebut:

Data de pagament (Any-mes-dia):

IMPORTANT: AQUESTA INSCRIPCIÓ NO SERÀ VÀLIDA SENSE LA INFORMACIÓ DE PAGAMENT DEL REBUT

Jo amb DNI com a mare/pare/tutor-a i jo amb DNI com a mare/pare/tutor-a autoritzem al nostre/meu fill/a a participar a les activitats que organitza l'Eina Cooperativa i confirmo que no té cap malaltia que li privi de fer-la. SINO autoritzem que la imatge de la meva filla o fill pugui aparèixer en fotografies corresponents a les activitats gestionades per l'Eina Cooperativa i publicades en:
Pàgines web de la Cooperativa/Filmacions destinades a la difusió pública
Fotografies per a revistes o publicacions d'àmbit educatiu/Presentacions digitals
Que al material elaborat per la Cooperativa la meva filla o fill pugui ser publicat en blocs i altres espais de comunicació pública amb finalitat educativa i sense afany de lucre.

He llegit i accepto les condicions (Obligatori marcar): Condicions del servei

Les teves dades personals s'incorporaran a a base de dades de l'Eina SCCL per tal de mantenir-te informat de les nostres activitats. Et garantim que aquestes dades son confidencials i ús exclusiu de l'entitat l'Eina. Si ho desitges, pots accedir, rectificar o cancel-lar les dades, adreçant-te per escrit a C/Pamplona, 21 08227 Terrassa, al correu electrònic info@inacooperativa.coop o trucant al 93 736 47 22.

captcha